参加陕西省基本医疗保险就医流程

参加陕西省基本医疗保险就医流程

一、门诊就医流程

1、日常普通门诊

参保职工在陕西省城镇职工定点医疗机构和定点药店就诊购药，结算时出示本人身份证以及社会保障卡，费用由社会保障卡中个人账户支付，个人账户余额不足由个人以现金或其他方式支付。

2、门诊特殊慢性病

（1）门诊特殊慢性病病种：原发性高血压；冠状动脉硬化性心脏病；动脉硬化性脑梗塞后遗症；脑栓塞后遗症；脑出血后遗症；慢性再生障碍性贫血；风湿性心脏病；糖尿病；肝硬化（失代偿期）；慢性阻塞性肺病；精神分裂症；系统性红斑狼疮；帕金森病；恶性肿瘤。

（2）陕西省直机关门诊特殊疾病病种：慢性肾小球肾炎；慢性肝炎（活动期）；精神疾病（情感障碍、器质性精神障碍）；类风湿性关节炎；原发性心肌病；癫痫；慢性肺源性心脏病；慢性支气管炎；胃十二指肠溃疡（伴有并发症）。

（3）患有门诊特殊慢性病的职工由本人提出申请，提交所申报病种的住院病历（限三年内）复印件、门诊病历和检查化验报告单原件及抢救病历复印件等相关资料。由职工所在单位医保专干于每年集中时间（具体以省医保中心通知为准）上报省医疗保险管理中心办理门诊特殊慢性病鉴定手续。

（4）省医疗保险管理中心对参保单位上报的职工特殊慢性病资料进行审查，并组织医学专家进行鉴定。对符合门诊特殊慢性病诊断标准的，由省医疗保险管理中心发给《门诊特殊慢性病专用病历》并备案。对有必要进一步检查的，由省医疗保险管理中心指定医院复查。

（5）选定一家门诊特殊慢性病定点医疗机构和定点零售药店，进行门诊特殊慢性病的治疗。在起付标准650元以上、年限额以内符合规定的费用，统筹基金支付70%，个人负担30%。

3、门诊特殊检查

（1）门诊特殊检查范围：CT和SPECT（单光子发射电子计算机扫描装置）：核磁共振（MRI）；心脏彩色B超；颈颅彩色多普勒血管检查(TCD);胃、十二指肠镜检查；结肠镜检查；动态心电图；高压氧舱治疗；核素扫描；支气管镜检查；体外震波碎石治疗泌尿系统、胆道结石；体外射频治疗重度前列腺肥大；宫腔镜检查。

（2）职工因病在定点医疗机构就医，需要进行门诊特殊检查和高压氧舱、体外碎石、重度前列腺肥大射频治疗的，应持持社保卡和主管医师填写的《门诊特殊检查、特殊治疗申请表》，到定点医疗机构医保办审核确认后方可进行检查（治疗）。其费用由统筹基金支付70%，个人负担30%。

4、门诊特殊治疗

（1）门诊特殊治疗范围：慢性肾功能衰竭病人腹膜透析、血液透析；肾移植术后服用抗排斥药物；恶性肿瘤门诊放、化疗。

（2）职工进行门诊特殊治疗应由门人提出申请，提交所申报病种的住院病历（限三年内）复印件、门诊病历和检查化验报告单原件。由职工所在单位医保专干报省医疗保险管理中心审核备案。符合条件者，由省医疗保险管理中心发给《门诊特殊治疗专用病历》。

（3）恶性肿瘤门诊放、化疗费用由统筹基金支付70%、个人负担30%；慢性肾功能衰竭血液（腹膜）透析和肾移植术后服用抗排斥药的费用，由统筹基金支付90%、个人负担10%。

二、住院治疗流程

1、职工持社会保障卡和身份证到挂号处挂号，领取专用处方；

2、持门诊社会保障卡和专用处方到就诊科室就诊；

3、经医生诊断符合入院条件的收住入院，办理入院手续；

4、从住院之日起，一切费用均由医院填写《住院医疗收费明细表》并由患者或家属签字。凡未经记录或未经患者及家属签名的费用，医疗保险经办机构一律不予支付；

5、凭住院科室出具的证明办理出院手续。医院填写《住院费用结算表》并于职工个人结算自付的费用。

三、长住外地人员就医流程

1、长住外地人员范围：因退休等原因异地安置、居住的人员；在外地工作学习连续时间超过6个月以上人员。

2、长住外地人员实行定点医疗制度。，住外参保人员可申请在居住地选择三所当地保险部门确认的定点医疗机构就医。外地定点医疗机构由职工所在单位向省医疗保险管理中心提出申请，申请时单位需填写《长住外地参保人员就诊医院申请登记表》，同时交同底免冠一寸照片三张，报省医疗保险管理中心备案。省医疗保险管理中心审核确认后发给《陕西省省级机关事业单位长住外地人员就诊医院申请登记表》。

3、长住外地人员在异地定点医疗机构发生的医药费，应由用人单位医保专干凭《陕西省省级机关事业单位长住外地人员就诊医院申请登记表》、社会保障卡、银行卡复印件；异地就诊医疗门诊病历、门诊收费票据、处方、检查治疗报告单；异地就诊医疗住院病历复印件、费用清单、住院收费票据等材料，每半年一次到省医疗保险管理中心进行报销。

4、长住外地人员的医疗保险个人帐户卡转换为可提取现金的银行卡，用于异地门诊就医使用（办理办法为：持审批的异地就医申请表到省医保管理中心参保部开具证明，到发卡的银行办理为借记卡）。

5、长住外地人员患门诊特殊慢性病和进行特殊检查、特殊治疗，按《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病、特殊检查、特殊治疗管理暂行办法》的规定执行。

                                                                               医疗保险办公室咨询电话：029--88182365